引言与背景

• 心力衰竭是发病和死亡的主要原因
• 心脏移植受供体器官短缺限制
• 持久机械循环支持（MCS）是心力衰竭管理的重大进展
• MCS感染是主要并发症和发病死亡的重要原因
• 国际心肺移植学会（ISHLT）与国际循环辅助临床医生协会（ICCAC）合作制定共识文件

ISHLT感染定义

• VAD特定感染
  • 涉及设备各方面，可致败血症
  • 分为“已证实、可能或疑似”感染
  • 再分为浅表驱动线或深部感染
• VAD相关感染：无MCS时也可发生，有设备时更常见
• 非VAD感染：与设备存在无关

MCS感染的流行病学

• 3大MCS多中心注册研究
• 感染发生率达60%，与设备放置时间有关
• 连续流设备降低LVAD感染率
• 感染是植入后1年内第四大常见死因，后期死亡风险增加
• BiVAD或TAH感染率高，感染和出血是主要死因

微生物学

• 细菌是早晚期感染主要病因，真菌较少见
• 最常见病原体为革兰阳性菌，其次为革兰阴性菌
• 真菌以白色念珠菌最常见，曲霉菌感染罕见

感染风险因素

• 年龄大、糖尿病、肾衰竭等
• 连续流设备感染风险因素分析有限
• 驱动线创伤是驱动线感染主要风险因素

临床结局

• MCS桥接后心脏移植患者的生存结果与未使用MCS者相似
• 未进行心脏移植且发生感染的患者预后较差
• MCS感染增加再住院率、发病率和死亡率
• 浅表驱动线感染可进展为深部组织感染，败血症是常见死因
• 多数研究表明MCS感染患者可成功移植，但也有研究显示感染后心脏移植死亡率增加

MCS候选人的传染病评估

• 一般考虑：并非常规需要传染病咨询，但应评估感染和可改变的风险因素
• 医院感染和留置导管：留置导管是医院感染主要来源，应减少不必要的导管使用
• 定植：多数VAD中心进行MRSA鼻腔定植监测，部分进行VRE直肠定植监测
• 感染风险因素评估：识别风险因素并采取干预措施
• 过敏：明确抗菌药物过敏情况，必要时咨询过敏专家

手术管理

• 基本原则：遵循手术无菌和感染预防原则
• 抗菌药物预防：是心脏手术标准治疗
• 手术操作：注意皮肤准备、血糖控制、氧浓度等
• 设备处理：测试设备、确定驱动线出口位置等
• 建议：遵循感染控制和手术部位感染预防原则，注意过敏情况等

围手术期抗菌预防

• 证据总结
  • 心脏手术属“清洁手术”，AP方案应针对皮肤菌群
  • 革兰氏阳性菌感染风险高于革兰氏阴性菌和酵母菌
  • 多数中心使用头孢菌素，不常规用利福平
  • 抗真菌预防无明确证据降低感染风险
  • 多数抗生素应在切皮前1小时内输注，万古霉素在2小时前
  • AP持续时间不超过48小时
• 推荐意见
  • AP方案应针对葡萄球菌属
  • 定植患者应覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
  • 依据当地机构流行病学数据调整AP方案
  • 不常规推荐广谱革兰氏阴性菌或抗真菌预防
  • 多数AP药物在切皮前1小时内输注，万古霉素在2小时前
  • AP持续时间不超48小时
  • 手术时间超抗生素2个半衰期需追加剂量
  • 失血多需重新给药
  • AP持续时间不基于胸管、引流管或胸骨开放情况
  • 延长AP超48小时需咨询感染科

二级预防

• 符合条件：感染性心内膜炎病史、人工心脏瓣膜、特定先天性心脏病、心脏移植受者瓣膜病
• 心室辅助装置（VAD）和全人工心脏（TAH）一般无需常规二级预防，但特定情况除外

其他考虑

• 胸管插入与维护不影响AP持续时间
• 胸骨开放无数据支持继续AP
• 初始48小时后，抗生素使用应根据临床和微生物数据

术后护理管理

• 患者和护理人员教育
  • 接受LVAD组件护理和驱动线固定教育
  • 优化驱动线换药、固定、个人卫生、营养等
• 驱动线固定
  • 术后立即用绑带或固定装置稳定驱动线
• 换药程序
  • 术后用无菌技术换药，用温和消毒液
  • 可考虑替代溶液、抑菌纱布和敷料
  • 银浸渍纱布可减少早期感染
• 换药频率
  • 愈合前每日换药，愈合后每周1 - 3次
  • 换药应在患者淋浴后进行
• 卫生
  • 驱动线出口部位（DLES）愈合后可淋浴
  • 暴露于水后应清洁、干燥并换新敷料
• 驱动线部位评估与感染监测
  • 出现异常及时联系MCS中心
  • 每次门诊由合格健康专业人员（QHP）检查
  • 用ISHLT标准对感染分类

感染管理

• 初始管理
  • DLES变化或发热应联系MCS中心
  • 评估临床状态和感染类型确定治疗场所
  • 采集培养和革兰氏染色指导抗菌治疗
  • 推荐CT、超声等影像学检查
• 经验性和靶向抗菌治疗
  • 浅表DLI无菌血症或全身疾病可经验性治疗
  • 全身疾病或脓毒症应经验性静脉抗菌治疗
  • 监测治疗药物和国际标准化比值（INR）
• 手术管理
  • 可行时控制感染源，包括引流和清创
  • 深部感染考虑手术引流和伤口负压辅助闭合（VAC）系统
  • 泵和套管感染需完全移除装置并更换/心脏移植
• 护理
  • 继续最佳护理和患者教育
  • 脓肿清创可能需移除感染材料或重新定位驱动线
  • 负压治疗有益
• 治疗终点
  • 治疗持续时间取决于临床反应、感染类型、病原体和移植状态
  • 浅表DLI感染症状消失且出口部位愈合可停药
  • 菌血症和/或脓毒症需静脉治疗至临床稳定，后口服抑制治疗
• 复发或再发感染
  • 考虑长期抑制性抗生素治疗、装置更换和心脏移植
  • 复发感染不视为心脏移植禁忌证